13 december 2015 | Tekst: Gerard Drossveld | Beeld: Marcel van Manen
 

Tien jaar na de introductie van Shockwave therapie in Nederland is deze behandelvorm een veelgebruikte methode bij de behandeling van diverse klachten. De behandeling wordt vandaag de dag al door veel fysiotherapiepraktijken aangeboden. Op 27 november vond in Zwolle het Nationaal Shockwave Congres 2015 plaats. Naar aanleiding van dit congres en het 10 jarig bestaan van deze behandeltechniek in 2016, geeft MoveMens haar lezers een overzicht van de kernpunten van deze behandelmethode.
 

Historie

Shockwave therapie werd voor het eerst als behandelvorm ingezet als niersteenvergruizer. Later ontdekte men dat shockwaves naast de destructieve werking bij hoge intensiteiten samengaat met een biostimulerende en pijnstillende werking bij gebruik van lagere energieniveaus. Daarmee kon de transfer gemaakt worden naar indicaties voor weefselherstel en worden shockwaves momenteel regulier toegepast bij orthopedische klachten, urologische klachten, cardiale vaatproblematiek en - nog experimenteel - bij centraal neurologische klachten.
 

Toen Fyzzio International, destijds nog actief onder de naam GymnaUniphy, in 2005 deze therapievorm in Nederland introduceerde, was dat een bijzondere keuze omdat shockwaves wereldwijd eigenlijk alleen door medisch specialisten en orthopeden werden gebruikt. Ad Evers, directeur van Fyzzio, zegt daarover: “Patiënten met de indicaties voor shockwaves werden in Nederland vooral door de fysiotherapeut gezien. De beslisboom en de applicatietechniek lag dus heel dicht bij het fysiotherapeutisch denken. Wel moesten we de kwaliteit van de toepassing borgen en moesten patiënten en huisartsen weten dat deze nieuwe therapie er was. We namen het initiatief tot oprichting van Impuls-NVMST, de Nederlandse Vereniging voor Musculoskeletale Shockwave Therapie.”
 

NVMST, opgericht in 2006, telt inmiddels 250 aangesloten praktijken die Shockwave therapie toepassen. Niet alle shockwave praktijken zijn lid. Leden krijgen enkele privileges en regelmatige informatie over interessante onderzoeken. Bovendien staan de praktijken vermeld op de website van de vereniging, zodat patiënten snel de praktijk in hun buurt kunnen vinden. Tevens informeert en adviseert NVMST leden en patiënten op verzoek over uiteenlopende zaken, vaak via e-mail contact. In 2010 heeft de NVMST samen met de universiteit van Maastricht een effectstudie gedaan. Kortom, Impuls-NVMST is een serieuze schakel in de zorgketen.
 

NVMST is aangesloten bij ISMST, de International Society of Medical Shockawave Therapy en volgt de vanuit die vereniging geformuleerde internationale consensus statements. Het Nationaal Congres Shockwave Therapie van 27 november jl. toonde naast de traditionele indicaties en toepassingen ook de nieuwe indicaties voor radiale shockwaves, zoals behandeling van spierfascia en paravertebrale applicatie.

Plaats in de zorg

Shockwave therapie is geen fysiotherapie. Zorginstituut Nederland heeft dit standpunt en zowel wetgever als zorgverzekeraar namen dit standpunt over. In de wet BIG is bepaald dat fysiotherapeuten wel Shockwave therapie mogen doen, mits het deskundig wordt toegepast. Omdat de opleiding niet standaard in de studie fysiotherapie zit, zijn er speciale opleidingen voor ontwikkeld. De NVMST stimuleert uiteraard het regelmatig volgen van opleidingen en congressen, zodat haar leden conform internationale richtlijnen werken.
 

Werden shockwaves in aanvang vooral ingezet voor patiënten waarbij conservatieve therapie onvoldoende hielp, tegenwoordig is Shockwave therapie voor veel orthopedische klachten ‘therapy of first choice’, veelal in combinatie met een beweegprogramma. Hiervoor bestaat level 1 en 2 evidentie (hoogste niveaus) voor de mid portion achillespees tendinopatie, het mediaal tibiaal stress syndroom en de calcificerende tendinopathie van de m. supra spinatus. Ook voor de fasciopathie plantaris (hielspoor in de volksmond) is de werking voldoende aangetoond. Er lopen nog veel studies voor een breed indicatiegebied. Binnen het behandelarsenaal van de fysiotherapeut is Shockwave therapie een zeer goed onderbouwde therapievorm.

Binnen het behandelarsenaal van de
fysiotherapeut is Shockwave therapie
een zeer goed onderbouwde
therapievorm

Desondanks blijven er vraagtekens. Bij epicondylitis lat. humeri is de werking nog niet bewezen. Bij de tendinopathie van het proximale deel van het lig. Patellae is geen bijdrage aan herstel aangetoond bij sportbeoefenaars die ongewijzigd doorgingen met belasten tijdens de interventieperiode. Door al deze resultaten, door het steeds betere begrip van de aandoening tendinopathie en door gebruik van echografie bij deze patiënten, wordt de indicatiestelling steeds scherper en worden de resultaten mogelijk steeds beter.

Werkingsmechanismen

Shockwave therapie is in essentie een mechanische stimulus die in een frequentie van enkele pulsen per seconde wordt toegediend, meestal tussen 3 Hz en 20 Hz. De karakteristieke eigenschap is dat de puls een hoge piekintensiteit heeft, een korte stijgtijd en enkele na-pulsen met lagere (negatieve) piekwaarden. Focussed Shockwaves (FSWT) hebben dan nog als verschil met de Radiale Shockwaves (RSWT) dat de stijgtijd naar de maximale piek zeer kort is en de piek veel hoger.
 

Shockwaves zijn in essentie mechanische drukgolven. Deze drukgolven stimuleren op celniveau (Focussed Shockwaves meer dan Radiale Shockwaves) en op weefsel- en structuurniveau (Radiale Shockwaves) een aantal biologische processen. Deze stimulering verloopt als volgt:

Het principe van mechanotransductie, dat ook de basis vormt voor bewegingstherapie, is ook van toepassing op deze mechanische drukgolven. Beweging en Shockwave therapie stimuleren trek- en drukkrachten in onze weefsels, waardoor cellen worden aangezet tot activiteit. Door de specifieke karakteristieken doet Shockwave therapie dat heel effectief. Bewezen is een activiteittoename van fibroblasten, een verhoogde release van het hormoon VEGF, toegenomen migratie van mesenchymale stamcellen naar het gelaedeerde gebied en een upregulatie van macrofagen activiteit.
 

Daarnaast geeft Shockwave therapie een geweldige afferente input aan het lokaal, perifeer en centraal neurologisch systeem. Patiënten ervaren tijdens de therapie een intense prikkel, waarvan men nu denkt dat deze tot een vermoeidheid en zelfs onderbreking leidt in de geleiding van zenuwen, die men als hyperstimulatie analgesie typeert.
 

Als laatste werking denkt men dat de enorme sensorische input ook de pijngebieden in het centraal zenuwstelsel beïnvloedt. De hyperstimulatie analgesie ontstaat direct tijdens de behandeling en houdt gedurende uren na de behandelsessie aan. Deze directe beïnvloeding van pijn is soms spectaculair bij chronische pijnklachten.

Effecten

De effecten laten zich op basis van bovenstaande informatie raden. Het herstelvermogen van spieren en pezen wordt vergroot. Zowel bij rupturen, maar ook bij tendinopathiën waarbij de lokale peesstructuur aanzienlijk is beschadigd, kan Shockwave therapie het herstel bespoedigen, zeker als dit samengaat met een functionele belasting van het weefsel. Er wordt in de te repareren structuur een vergroot vaatbed gebouwd, waardoor voedingsstoffen en (groei)hormonen hun weg naar de laesie vinden. Tevens worden afvalstoffen opgeruimd (fagocytose) hetgeen ook bijdraagt aan een versnelde afvoer van bijvoorbeeld hydroxyapathiet, het hoofdbestanddeel van calcificaties in pezen. Indien calcificaties in de resorptiefase verkeren kan dit proces worden versneld. In de stabiele of formatie fase kunnen hoog intensieve shockwaves zorgen voor desintegratie van calcificaties, waardoor resorptie en fagocytose makkelijker verlopen.
Pijnstilling is soms spectaculair. De patiënt voelt soms al tijdens de behandeling een afname van de oorspronkelijke pijn. Niet zelden zakt de pijn door een sessie 5 punten op de VAS. Voor een patiënt met chronische klachten is dat spectaculair.
 

Naast bovenstaande effecten, die vooral voortkomen uit effecten op celniveau, behandelt men in toenemende mate op weefselniveau. Triggerpoints, bindweefsel structuren en omhullende fascia structuren zijn mooie aanknopingspunten voor de fysiotherapeut. De shockwaves verhogen de elasticiteit, reduceren de weefselspanning en kunnen daardoor indirect bijdragen aan een verbeterde microcirculatie. Belangrijk voordeel is bovendien dat door deze apparatieve technieken de handen van de fysiotherapeut worden ontzien. Steeds meer komt uit de markt terug dat de besparing van de handen van de fysiotherapeut een zeer welkome ‘bijwerking’ is.

Tegenwoordig is Shockwave therapie
voor veel orthopaedische klachten
‘therapy of first choice’,
veelal in combinatie
met eenbeweegprogramma
 

Toekomst

In de nabije toekomst kan de indicatiestelling voor Shockwave therapie scherper worden gemaakt, is het mogelijk de parameters gerichter te kiezen en zal waarschijnlijk korter en lichter behandeld worden.
 

Gefocusseerde en radiale shockwaves worden binnen een sessie beide toegepast, omdat de werking complementair is. Zowel op celniveau als op weefselniveau wordt het herstelvermogen van de patiënt gestimuleerd. De combinatie van externe Shockwave prikkels met een professionele toepassing van de bewegingstherapie blijkt nog meer dan voorheen een gouden combinatie. De limieten van Shockwave therapie zullen beter worden begrepen en de inbedding in een multi modaliteit aanpak verloopt voorspoedig.
 

Veel praktijken sturen patiënten een aparte factuur voor deze behandeling. Dat is logisch gezien de hogere kostprijs van de behandeling en omdat verzekeraars geen vergoeding geven. Dat sommige praktijken de behandeling toevoegen aan een zitting fysiotherapie is weliswaar toegestaan, maar in bedrijfseconomische en strategische zin op lange termijn onhandig. De verzekeraar is de lachende derde, want deze geeft geen extra vergoeding, terwijl ze eigenlijk wel zou moeten betalen.

Mits goed geïndiceerd en toegepast,

bespaart het zittingen fysiotherapie

en dus kosten

Overigens varen patiënten wel bij deze Shockwave therapie. Mits goed geïndiceerd en toegepast, bespaart het zittingen fysiotherapie en dus kosten. Veel patiënten hoeven dankzij Shockwave therapie niet naar de tweede lijn, waardoor de fysiotherapeut zich nog meer als specialist in beweging kan profileren. Kortom, het biedt volop kansen voor de ondernemende fysiotherapeut.

meer info: www.shockwavenet.nl

Indicaties

Voor de fysiotherapeut volgen hieruit de volgende indicaties:

• Enthesopathien, dus insertie-tendinopathien
• Tendinopathien, vooral in de dysrepair fase
• Pijnsituaties met een aanwijsbare musculoskeletale oorzaak
• Calicificaties in pezen en spieren
• Fasciopathie plantaris
• Rupturen van spier, pees of ligament
• Fibromatosis palmaris en plantaris (m. dupuytren en m. ledderhose)

Naast deze primaire musculoskeletale aandoeningen worden shockwaves ingezet voor enkele urologische indicaties, als m. peyronie, chronische (onbegrepen) bekkenpijn, erectieproblematiek en inoperabele angina pectoris klachten. Bij al deze aandoeningen zijn de aangrijpingsmechanismen zoals eerder beschreven.