14 juni 2016 | Tekst: Menno Pont

Een stille revolutie in de praktijk

 

De laatste jaren is er steeds meer belangstelling voor een ontwikkeling in de gezondheidzorg waarbij niet de ziekte centraal staat, maar de gezondheid en vooral hoe die te verbeteren. Er wordt zelfs gesproken van een stille revolutie.
In het huidige tijdsbeeld en de gezondheidsbeleving blijkt er behoefte om de ‘oude’ definitie en visie op gezondheid (WHO 1948) te verbreden en te vernieuwen. Terwijl duurzaamheid in veel domeinen leidend wordt, blijven de gezondheidszorg en geneeskunde achter. Daar heersen nog schisma’s als lichaam en geest en ziekte en gezondheid, die de basis vormen van politieke en klinische besluitvorming. Mede hierdoor rijzen de zorgkosten de pan uit en waar ziekte wordt bestreden, blijft bovendien de gezondheidswinst uit. Tijd voor verandering! Tijd voor Positieve Gezondheid! MoveMens zal in dit jaar aandacht besteden aan de achtergronden van deze ontwikkeling en interessante initiatieven.

 

Waarom positieve gezondheid?
Sinds de positieve psychologie veeronder leiding van Martin Seligman
(auteur Authentic Happiness en voorzitter van American Psychology Association 1998) zorgde voor een zeer succesvolle paradigmashift binnen de psychologie (niet de ziekte behandelen maar kwaliteiten versterken), liet deze beweging lange tijd op zich wachten in andere domeinen van de gezondheidszorg. Pas toen Machteld Huber vanuit haar persoonlijke verhaal in 2011 de discussie aanzwengelde over de noodzaak tot modernisering van de WHO-definitie van gezondheid uit 1948 (‘Gezondheid is een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn en niet slechts de afwezigheid van ziekte of andere lichamelijke gebreken’.), volgde veel internationale interesse. Na een aarzelend begin kreeg ze veel aandacht en lof (parel van ZonMw, Paul Cremerlezing, NTVG, Medisch Contact, Elsevier). Inmiddels is haar visie een onderlegger van veel Nederlands zorgbeleid voor de toekomst en komen we met zijn allen steeds meer tot de conclusie dat er iets fundamenteels moet veranderen in de huidige gezondheidszorg en zeker ook de geneeskunde.

Waarom heeft dit zo lang geduurd? Zoals de inmiddels overleden Franse psychiater David Servan-Schreiber al constateerde in zijn baanbrekende werk ‘Uw brein als medicijn’, is de westerse geneeskunde door zijn fantastische succes blijven hangen in ziektedenken. Door de grote technologische vooruitgang is er in de laatste 150 jaar extreem veel winst geboekt in het opsporen en behandelen van ernstige en ook minder ernstige aandoeningen. Van chirurgijn naar tele-hartchirurgie en van aderlaten naar moderne antibiotica en MRI. Onze levensverwachting is in de laatste 200 jaar net zoveel toegenomen als de 2000 jaar daarvoor! Geen wonder dat we blijven vertrouwen op deze aanpak die voortkomt uit het mechanische wereldbeeld van de vorige eeuw. Alle andere benaderingen van gezondheid blijven ‘alternatief’ totdat het tegendeel ‘bewezen’ is. Evidence based geneeskunde is eerder regel dan uitzondering. Door ziektes te bestrijden gaan we uit van de maakbaarheid van gezondheid. Ziekte en sterven is in deze visie het falen van het menselijke systeem (de machine gaat kapot, ziek zijn is zwak).

 

Onze levensverwachting is in de laatste 200 jaar net
zoveel toegenomen als de 2000 jaar daarvoor

 

Nieuwe definitie gezondheid
In het naoorlogse tijdsbeeld waarin de WHO-definitie van 1948 wordt aangenomen, lijkt deze definitie meer een breed en idealistisch beeld voor de toekomst met ‘geluk en welzijn voor de gehele wereldbevolking’. Natuurlijk was het aannemen van deze definitie destijds een belangrijke stap voorwaarts voor de mensheid. Maar door gezondheid te beschrijven als een toestand van ‘volledig’ welbevinden bevorder je onbedoeld medicalisering. Alleen bij volledig welzijn en afwezigheid van ziekte en schade ben je gezond, anders ben je ziek. De combinatie van de voortgaande ontwikkeling van medische technologie en diagnostiek en de toename van chronische ziekten maakt deze definitie juist contraproductief. Door gezondheid te beschouwen als een statische toestand zonder ziekte of beperking, is vrijwel iedereen een patiënt die doorlopend behandeling nodig heeft. De veerkracht van mensen wordt niet aangesproken, evenmin als het vermogen zich aan te passen aan nieuwe situaties en daar met behulp van zelfmanagement mee om te gaan (Huber, 2015).

Samen met ZonMw en De Gezondheidsraad organiseerde Huber in 2009 een internationale conferentie met 38 deskundigen, die de volgende vernieuwende definitie voorstelden: ‘Gezondheid als het vermogen om je aan te passen en je eigen regie te voeren, in het licht van de sociale, mentale en fysieke uitdagingen van het leven’.
Dit concept beschrijft, net als de WHO-definitie, het fysieke, mentale en sociale domein van de mens en heeft dus een brede en integrale scope. Het verschil is dat het nieuwe concept de potentie benadrukt om gezond te zijn of te worden - zelfs als er sprake is van een ziekte - en het vermogen van ieder mens om te groeien in de richting van zijn persoonlijke doelen. Dat deze visie voor veel beleidsmakers in de gezondheidszorg een leidraad is geworden is dan ook geen toeval.

 

 

Door gezondheid te beschrijven als een toestandvan volledig
welbevinden bevorder je onbedoeld medicalisering

 

Om grip te krijgen op de zorgkosten en ontwikkelingen in de toekomst (meer chronische zieken, vergrijzing, individualisering) zijn er recent drie grote transities aangenomen: AWBZ naar WMO, de Zorgverzekeringswet en de Participatiewet. In al deze wetten is de eigen verantwoordelijkheid van de burger (en ook van de gemeente) groter geworden. De bedoeling is om van de huidige 96% van de kosten voor 1e en 2e lijn (en dus maar 4% voor zelfmanagement en preventie) naar een veel kleinere 2e lijn en grotere en laagdrempelige 1e lijn te komen. Met bovendien een veel groter aandeel van zelfmanagement en preventie (van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag). De nieuwe definitie geeft daarin een mooie aanzet waarin burgers worden aangesproken op hun kracht en mogelijkheden, waarbij het grote potentieel van het bevorderen van gezondheid kan worden gaan gebruikt.

 

  

 

Initiatieven in de praktijk
In navolging van de visie van Huber zijn 8 zorgorganisaties(Omring, Vivium, Raphaelstichting, BrabantZorg, Markenheem, Hilverzorg, IJsselheem en Thebe) aan de slag gegaan met Positieve Gezondheid. Vanuit de gedeelde visie helpt het de medewerkers bij het (methodisch) handelen en stimuleert het cliënten na te denken over wat zij nodig hebben om een zo normaal mogelijk leven te leiden. Welke ondersteuning past daar het beste bij en welke rol kunnen familie en mantelzorgers daarbij vervullen?

Ook binnen de GGZ is steeds meer aandacht voor een bredere, meer integrale en positieve benadering. De huidige voorzitster van GGZ-Nederland, Jacobine Geel, riep in Medisch Contact (nr51/52, dec 2015) al op om het positieve gezondheidsconcept te omarmen en zoveel mogelijk de patiënt de regie te laten voeren over zijn eigen herstel. ‘Alles doen wat het contact tussen behandelaar en patiënt faciliteert; goede zorg op het goede moment.’
Otto Delleman, psychiater van GGNet in Apeldoorn, pakte dit stokje al eerder op en startte het project Positieve Psychiatrie. Hij bereikte dat GGNet in haar visie het bevorderen van welbevinden als algemene noemer neemt, in plaats van het verminderen van klachten of het wegnemen van ziekte. Positieve psychiatrie staat voor een op de individuele patiënt toegesneden, ‘gepersonaliseerde’ behandeling, waarbij de focus op klachten en problemen gecompleteerd wordt met een focus op eigen kracht en mogelijkheden. Hierbij is ook aandacht voor de wisselwerking met de persoonlijke woon-/werkomgeving. De patiënt wordt maximaal bij de behandeling betrokken en waar mogelijk wordt de computer als hulpmiddel ingezet.
Ook bij GGZ Breburg (midden en west Brabant) een interessant initiatief: Onder aanvoering van professor Christina van der Feltz-Cornelis werd Veerkracht als kernthema genomen voor beleid en behandeling. Veerkracht is nodig om een flexibele koers te kunnen varen in tijden met vele veranderingen. Door de cliënten hun eigen kracht te laten versterken leren ze met hun beperkingen om te gaan en hun mogelijkheden beter te kunnen benutten.


Van der Feltz heeft Veerkracht ook binnen het behandelaanbod van haar topklinische centrum Lichaam, Geest en Gezondheid een plaats gegeven. In haar boek Het Stressbeeld wordt op heldere en praktische wijze beschreven wat er in je lichaam, brein en psyche gebeurt bij stress en hoe deze aspecten samenhangen. Veerkracht kan je helpen bij het omgaan met stress en dat geldt voor zowel patiënten als professionals.

Binnen de arbocuratieve sector is dr Rob Hoedeman (arboarts bij Arboned, gepromoveerd op SOLK en arbeid) al jaren een pionier die hulpbronnen wil inzetten om verzuim terug te dringen en plezier en productiviteit te vergroten. Hij gebruikt hiervoor een model, gericht op het ontwikkelen van positieve spiralen van de werknemer. Binnen de revalidatiesector is Veerkrachtige Revalidatie (zie kader links) een initiatief dat in haar programma op expliciete wijze aandacht besteedt aan de fysieke, mentale/emotionele en sociale veerkracht. Het gaat erom welke biopsychosociale puzzelstukken hierbij van belang zijn.

 

Door gezondheid te beschouwen als een statische  toestand zonder
ziekte of beperking, is vrijwel iedereen een patiënt die doorlopend
behandeling nodig heeft


Positieve gezondheid en de toekomst
Het is duidelijk dat de tijd rijp is voor het concept Positieve Gezondheid en om bij te dragen aan duurzame ontwikkeling. Zelf kunnen en moeten investeren in het verbeteren van je gezondheid zal ook een logisch aangrijpingspunt worden in de toekomst van de Nederlandse en internationale gezondheidszorg. Nuttige data (genetisch onderzoek, Big Data) zullen steeds meer en sneller inzicht geven in welke kwetsbare of juist sterke genen tot uiting komen, onder welke omstandigheden en door welk gedrag. De protocollen van de toekomst voor de chronische ziekten zullen zich hierop moeten richten. Wearables zullen de patiënten nuttige feedback geven maar ook steeds meer kunnen sturen. Breingestuurde devices zullen steeds dichter bij ‘de kern’ kunnen meten en sturen.

 

////

 

  

 

 

   

Menno Pont

Menno Pont (1965) is sinds 2002 revalidatiearts en is hij werkzaam bij Reade, centrum voor Revalidatie en Reumatologie in Amsterdam waar hij in 2006 de polikli- niek voor Gezondheid en Gedrag start- te met een gespecialiseerd chronisch pijnteam dat zowel logistiek, inhoudelijk als wetenschappelijk voorloper is in de Nederlandse pijnrevalidatie. Met team en programma werd recent de promotie van psychomotoire therapteut Lia van der Maas afgerond: Psychomotor Therapy in Chronic Pain Rehabilitation; Enhancing Body Awareness in multidisciplinary treatment. Deze Randomized Controlled Trial toont aan dat het pijnrevalidatieprogramma op zich al een significant positief effect heeft, maar dat de behandeleffecten op alle proces- en uitkomstvariabelen eerder behaald worden in combinatie met PMT.  Ook werkte hij met zijn team mee aan het multicenter onderzoek  Fatigo waar ( recent afgeronde promotie van Desiree Vos-Vromans, die aantoonde dat de multidisciplinaire aanpak binnen de revalidatie effectief is). Namens de VRA (vereniging van revalidatieartsen) werkte hij  aan de CBO richtlijn CVS ( 2011) en is op dit moment bettrokken bij de ontwikkeling van de nieuwe zorgstandaard SOLK (opvolger van de multidisciplinaire richtlijn SOLK, Trimbos 2012) .
Sinds 2012 is hij tevens bestuurslid bij het Netwerk Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (NOLK), een netwerk van instellingen en professionals op het gebied van onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten. Het netwerk bundelt de krachten, zodat de kwaliteit van behandeling, scholing en onderzoek verbetert.
Sinds 2015 is Pont tevens verbonden aan De Gezonde Zaak. Hij staat aan het hoofd van het behandelteam dat het programma Veerkrachtige Revalidatie ontwikkelt uitvoert.